眉县医疗保障事业发展“十四五”规划

“十四五”（2021年—2025年）时期，是我县建成小康社会的巩固时期和全面深化改革的攻坚阶段。为进一步健全医疗保障管理体制，促进我县医疗保障事业全面、协调、可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《关于深化医疗保障制度改革的意见》和《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等文件精神，特制定本规划。

“十三五”期间，在中央和省市县委、县政府高度重视下，我县始终坚持以人民为中心的发展思想，精心组织，扎实推进，积极构建完善医疗保障体系建设，各项工作有序推进，医保制度改革取得了重大突破。2019年3月，按照国务院机构改革工作部署和眉县机构改革方案，成立了眉县医疗保障局，并将眉县社会医疗保险事业管理中心、眉县新型农村合作医疗经办中心划归眉县医疗保障局管理，实现了医保系统机构整合、人员融合，统一负责全县城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险及生育保险，医疗救助、医疗服务和药品价格、招标管理等工作。同时，我县在做好基本医疗保障的基础上，相继完善了职工大病二次救助、城乡居民大病保险、贫困人口医疗救助等政策，建立起了以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底，覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，形成了人人享有医疗保障的良好局面。2019年12月，全县城乡居民医疗保障制度顺利整合，在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等方面实现了“六统一”，使农村居民和城镇居民公平享有了同等医保待遇。

二、“十四五”发展的指导思想、总体思路和发展目标

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻十九大、十九届二中、三中、四中全会精神，坚持“以人民健康为中心”的发展理念，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，更好地满足人民群众日益增长的医疗保障需求，推进健康眉县建设，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

（二）总体目标。“十四五”期间，使医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。制定覆盖医疗保障基金管理、业务经办管理、医药价格和招标采购管理等工作规范，形成符合县域实际、群众满意的医疗保障新格局，人民群众健康水平进一步提高。

（三）主要发展指标。

1.城乡居民个人筹资标准达到1000元以上，财政补助与个人缴费比例稳定在2：1左右；

2.城乡居民参保率稳定在98%左右，在职职工实现100%参保，大病保险覆盖率实现100%；

3.医保基金年度使用率稳定在95%左右，基本实现收支平衡；

4. 所有定点医疗机构实现按疾病诊断（DRGs)付费，按病种付费覆盖500多种常见病种，医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构；

5.智能化监管覆盖95%以上报付病例，全面实现医保“一卡通”；

6.全县实现每1万人配备1名医保经办管理人员的标准，监督管理体制进一步健全，经办服务能力不断优化。

三、主要任务

（一）优化医疗保障公共管理服务

1.优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。深化医疗保障系统作风建设，建立统一的医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。

2.推进信息化管理。按照全国医保统一信息编号标准，加快建设医保项目，提高公共服务、经办管理、智能监管、应用支撑、分析决策五大应用能力，打通医保与卫健、财政、人社、扶贫等部门的数据交换渠道。积极探索医保远程查房、大数据智能监控、医保指纹认证、第三方智能监管、无人结算等，逐步推行社保卡、身份证医保身份识别认证和电子社保卡移动支付、自助结算。整合社保卡、健康卡使用端口，解决群众看病“多卡并存、互不通用”问题。加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。

3.完善支付方式。系统推进总额付费、按人头付费、按病种付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，积极探索按疾病诊断相关分组(DRG)付费，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

（二）深化体制改革

1.推进药品耗材招采制度改革。建设具有大数据、大容量、大平台和高效监管的采购平台，推动药品采购、配送、结算一体化，挤压药品价格水分，为医疗服务价格调整、医务人员薪酬制度改革腾出空间、创造条件，惠及参保患者。

2.深化医疗服务价格改革。在按病种付费的基础上，逐步推进建立医疗服务价格动态调整机制，完善并落实“互联网+医疗”收费政策，主动发挥价格的杠杆作用，发挥好引导性、基础性作用，助推“三医联动”改革向纵深发展，进一步减轻参保群众就医负担。

（三）提升服务效能

1.提高统筹层次。巩固县级统筹成果，按照国家和省市级安排部署，围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点内容，稳步提升医保统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据县域经济发展和医疗服务水平，加强基金管理。

2.优化异地即时结算。认真落实深化“放管服”改革的要求，进一步优化完善制度流程，切实抓紧抓好异地就医费用结算工作。针对外出农民工和外来就业创业人员全部纳入跨省异地就医住院费用直接结算范围、定点医疗机构接入国家或省级统一结算平台，全面推行“一卡通”，整合各类异地就医报销政策、减少政策碎片化，推动地方优化异地就医报销流程、精简工作环节，方便群众就医报销。加强就医地管理，将跨省异地就医全面纳入异地智能监控和协议管理范围。

（四）加强监督管理

1.健全管理制度。完善城乡居民医保服务监管办法，健全常态化举报奖励制度，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。建立举报线索督办和反馈机制，促进形成部门协同，群众参与、社会监督的良好态势。细化与定点医药机构服务协议标准，明确被解除协议的医药机构3年内不得再申请医保定点，加大违法违规成本，规范制度运行。

2.提升监管能力。加强行政监管能力建设，推动健全基金监管执法体系，探索建立医保监管执法队伍，促进基金监管和经办服务适度分离。积极开展基金支出专项审计，研究对医疗机构内设医保办（科、室）的激励约束机制，使其成为医保对医疗机构延伸管理的重要抓手。

3.创新监管方式。以骗保案例的典型手法、作案特征等作为重点监控内容，扩充知识库，并运用大数据比对、延伸监控等方式，进一步优化医保智能监控系统，充分利用大数据平台，依托信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药，保证医保基金安全。

四、保障措施

（一）加强组织领导，确保规划顺利实施。切实加强组织领导，认真组织落实本规划的各项工作，把发展医疗保障事业作为改善民生、促进经济平稳较快发展与社会和谐稳定的大事来抓。进一步细化各项措施，建立健全医疗保障事业发展目标管理责任制，强化指导、督查和考核，努力形成层层负责、层层落实的良好工作机制，确保各项任务落到实处。同时，要加强与卫生健康、公安、药监、司法、纪检监察等部门的协作，形成综合监管，不断提升医保管理水平。

（二）完善经费投入机制，促进医保事业持续发展。进一步强化政府投入责任，建立和完善财政保障体系。加大财政投入力度，逐步提高政府投入，建立财政对医保基金的风险补充机制，保证医保制度平稳和社会稳定。落实国家、省市有关政府投入的各项政策，确保医疗保障工作经费落实到位。

（三）转变医保管理方式，提高经办服务效率。进一步转变医保管理职能，强化医保行政部门在规划、准入、监管等方面的职能，严格按照省市医保法制建设，依法行政、依法管理。加强医保经办管理干部队伍建设，增强大局意识、服务意识和责任意识，进一步转变工作作风，创新工作理念，提高服务基层、服务群众和促进医保事业发展的能力。