解读：《眉县构建县镇村三级医保经办服务体系实施方案》

文件链接：眉县人民政府办公室关于印发《眉县构建县镇村三级医保经办服务体系实施方案》的通知

一、方案出台的背景及依据

为贯彻落实中央关于深化医疗保障制度改革以及国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的工作部署要求，根据陕西省医疗保障局、陕西省财政厅印发《关于构建县镇村三级医保经办服务体系优化基层医保经办服务的意见》（陕医保发〔2021〕57号）要求，结合我县工作实际，特制定《眉县构建县镇村三级医保经办服务体系实施方案》。

（一）一是2020年3月5日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求：“构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”。

二是2021年7月16日，《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）围绕医保综合管理和医疗服务供给利用，从强服务、降成本、促进合理就医和医疗服务可及性方面，提出了提升农村地区经办服务能力。加强农村地区医保经办能力建设，推进服务下沉，全面实现市（地）内“一站式”结算，同步做好异地就医管理等要求。

三是2021年9月23日，《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）要求健全医疗保障公共服务体系，加强经办管理服务体系建设。建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。建立覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉。

（二）2021年8月17日，陕西省委、省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的若干措施》（陕发〔2021〕16号）明确要求：“推动经办服务高效便民。到2022年，建成全省统一的医疗保障经办管理体系和公共服务平台，规范经办服务流程和标准，推动经办服务下沉，实现省、市（区）、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）服务网络全覆盖。加强医疗保障公共管理服务能力配置和经办服务队伍建设，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，不断提高管理精细化程度和服务水平。各级政府合理安排预算，保障医疗保障公共服务机构正常履职”。

（三）2021年6月26日，省长赵一德在陕西省政府办公厅发布的第294次《信息快报》中批示要求：“旬邑县建县镇村三级医保服务网络的做法，务实管用，体现了为民办实事实践活动的要求，值得各县借鉴”。

（四）2021年10月19日，陕西省医疗保障局、陕西省财政厅印发《关于构建县镇村三级医保经办服务体系优化基层医保经办服务的意见》（陕医保发〔2021〕57号）明确要求：“以人性化为导向、制度化为保障、标准化为基础、信息化为支撑，2021年底前打造示范样板，在全省范围内加快构建以乡镇（街道）医保服务站为枢纽，村（社区）医保服务室为节点的医保经办服务体系，2022年底前实现全省县镇村三级医保经办服务全覆盖”。

二、方案出台的重要意义

构建和完善医保经办服务管理体系，推进经办服务下沉，建立上下贯通、运行高效的基层医保经办服务体系，打通为参保对象服务的“最后一公里”，对于增强参保群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感十分重要。目前，我县镇村层面医保经办工作中存在很多亟待解读的问题，一些本能在镇村办理的基本服务无法正常开展，“断档”和“肠梗阻”现象比较普遍，导致部分群众对医保经办服务意见大。因此，加快建立健全我县的镇村医保经办服务体系，切实优化经办服务，显得十分迫切。

三、基本原则

（一）坚持需求导向原则。聚焦群众在医保经办服务中的“急、难、愁、盼”问题，强化镇村医保经办服务能力建设，将医保经办服务纳入镇村公共服务一体化建设和管理。

（二）坚持应放尽放原则。按照全县放管服工作部署要求，依法下放、宜放则放，尽可能地将更多资源、服务、管理下放到镇街道、村（社区），推进医保经办服务就近办理。

（三）坚持统一标准原则。对县、镇街、村（社区）三级医保经办服务职责、服务事项、服务流程强化规范和管理，推动医保经办服务标准化、规范化，不断提升服务效能。

（四）坚持便捷高效原则。推动服务创新与互联网、大数据等信息技术深度融合，推进经办服务扁平化、高效化、智能化，让数据多跑路、群众少跑腿，方便群众办事。

四、总体目标

（一）达到“六有”。按照“有固定服务场所、有专兼职工作人员、有明确岗位职责、有科学管理制度、有统一办事规程、有统一形象标志”的“六有”要求，在全县构建“以县医疗保障经办中心为核心、镇街医疗保障服务站为枢纽、村（社区）医疗保障服务室为节点”的三级医保经办服务体系，实现医保经办服务全覆盖。

（二）实现“五办”。持续深化“放管服”改革，推行医保服务事项“最多跑一次”，通过服务下沉“就近办”、数据联通“快捷办”、综合授权“一窗办”、无卡就医“码上办”、特殊业务“暖心办”等综合措施，满足群众多元化医保服务需求。

五、主要内容

（一）健全镇村医保经办服务体系。各镇（街）在便民服务中心设立“医疗保障服务站”，在村（社区）设立“医疗保障服务室”。各镇（街）要分别明确一名分管领导、一名站长和1-2名工作人员，各村（社区）要明确1名分管领导和1名工作人员，具体组织实施医疗保障各项工作。

县医保局统一制作门牌和各类制度牌，并逐镇（街）村（社区）集中组织挂牌上墙，明确各级职责，确保镇（街）村（社区）医保经办服务站（室）做到场所固定、人员到位、窗口规范。镇（街）村（社区）医保经办服务工作由镇（街）统一管理，业务上接受县医保局指导。

（二）深化医保服务“最多跑一次”改革。落实落细县级医保经办服务事项全部进驻政务服务大厅，确保办事群众医保综合服务事项能够在政务大厅“一窗口办理”。注重加强同税务、银行、保险等部门机构的业务衔接，方便群众参保登记缴费“一站式”联办，实现医保服务“一窗办”。

（三）规范医保经办服务工作标准。严格执行医保经办服务事项清单，根据经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”要求，对群众申请事项一次性告知、一表单申请、一窗口办成，达到服务质量最优、所需材料最少、办理时间最短、办事流程最简，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题，实现医保服务“快捷办”。

（四）发挥智慧医保信息网络作用。大力开展“医保电子凭证”推广应用，动员参保群众完成电子医保凭证激活，促进智慧医保服务进入千家万户，实现医保服务“码上办”。切实发挥国家医保信息平台作用，通过数据联通实现看病就医报销“快捷办”。县医保经办服务中心、镇街医保服务站、村（社区）医保服务室以及全县所有“两定”机构，要加快转变服务观念和方式，依托国家医保信息平台开展服务，实现医保服务“暖心办”。

（五）推行医保经办服务就近办理。大力推进医保经办服务下沉，参保群众可在镇村医疗保障服务站（室）就近办理参保缴费、信息查询和变更、医保各项政策补助申请、住院报销代办等医保业务，实现医保服务“就近办”。

（六）抓好医保经办人员业务培训。组织三级医保经办业务人员开展医保政策法规、经办服务业务、医保信息技术等各类培训，不断强化各级经办服务人员对医保政策的理解掌握，熟悉业务办理的标准流程，准确把握群众需求，当好医疗保障群众意见的“收集员”、医保政策的“宣传员”、参保群众的“办事员”、矛盾纠纷的“调解员”，持续提升各级医保经办服务能力水平，展示新时代医保队伍好形象。