巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略医保政策宣传

1.2022年我市城乡居民医保参保缴费标准是多少?

根据《陕西省医疗保障局 陕西省财政厅 国家税务总局陕西省税务局 陕西省民政厅 陕西省卫生健康委员会 陕西省乡村振兴局关于做好2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》(陕医保发〔2021〕43号)要求，结合国家要求和我省经济发展实际，确定全省2022年度(2021年集中缴费期)居民医保参保缴费标准统一为900元，其中:个人参保缴费标准每人每年320元，财政补助每人每年580元，财政补助部分，继续按陕西省财政厅《关于城乡居民基本医疗保险事权和支出责任划分政策实施后有关财力划转问题的通知》(陕财办〔2021〕1号)规定比例由各级财政分担。

2.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略过渡期对参保资助的对象和标准有什么规定?

    按照《陕西省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》(陕医保发〔2021〕38号)要求，根据脱贫人口实际困难，在规定的5年过渡期内依据困难人口身份类别实行分类资助。

    (1)对民政部门认定的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予全额资助。对低保对象给予定额资助，每人每年定额资助标准省财政补助45元、市财政补助45元、县财政补助60元。享受资助后个人承担部分按照当年居民医保个人缴费标准由参保人员自行缴纳。

    (2)乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，过渡期内按规定享受资助参保政策，按照低保对象标准给予定额资助。

    (3)未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，按标准退出，不再享受资助参保政策。已享受医疗救助资助参保人员，不能重复享受过渡期的定额资助参保政策。

    (4)2021年9月，省医保局联合省乡村振兴局印发《关于进一步做好脱贫群众参保缴费工作的通知》(陕医保发〔2021〕51号)，充分发挥驻村帮扶和社会力量优势，开展“公益助保”行动，携同工会、妇联、残联、共青团和各类慈善机构、社会组织通过捐赠、捐款等多种方式，对省乡村振兴部门数据清洗后确定的2016年以来全省建档立卡脱贫人口(含2016年度脱贫退出的贫困人口)中未享受参保资助的人员，乡村振兴部门认定的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户中未享受参保资助的人员参保资助，确保脱贫群众应保尽保，多重身份人员资助参保只能享受一种。资助标准不高于脱贫不稳定且纳入民政和乡村振兴部门农村低收入人口监测范围人员定额资助标准，不高于低保对象资助标准。参保缴费资助采取先缴后补的方式。

　　参保资助政策自2021年9月1日起执行，10月1日后，相关部门动态新增人员作为下一年度认定依据享受参保资助政策。

    3.什么是“两病”?“两病”报销标准和程序是什么?

    (1)“两病”概念：（高血压、糖尿病，简称“两病”）指不符合门诊慢性病条件，但需在门诊采取药物干预的高血压、糖尿病的城乡居民参保患者。

(2)“两病”报销标准：我市实现城乡居民参保人群政策全覆盖，“两病”政策范围内报销比例均为60%，单一疾病一个年度内报销封顶线300元，同时确认两种疾病的封顶线600元，纳入“两病”的患者不能同时享受“两病”门诊慢性病和城乡居民门诊统筹报销。

    (3)“两病”报销程序：①线上：在微信小程序中搜索“慢病保险服务平台”→填写申报人基本信息→选择慢病病种→选择就近服务窗口→上传与病种相符的近期住院病历、诊断证明、门诊病历、健康体检报告、家庭医生签约手册其中任意一项及一个月用药量处方→资格鉴定→定点医药机构一站式购药。②线下：

方式一:到乡镇卫生院、村卫生室提交申报资料→乡镇卫生院、村卫生室执业医师鉴定→公共卫生信息平台备案或发送至慢性病工作群→工作人员备案→定点医药机构一站式购药。方式二:到医保经办中心慢病服务窗口、乡镇卫生院、村卫生室、定点药店提交申报资料→工作人员帮助患者进行资料拍照上传→审核流程和待遇享受流程同线上申请一致。

    4.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略过渡期对大病保险报销政策是怎么规定的?

    对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施现行城乡居民大病起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，取消最高支付限额(封顶线)的倾斜政策。政策落实和待遇享受自2022年1月1日起执行。

    5.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略过渡期对城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助三重保障政策做了哪些调整?

    (1)2020年8月份，经省政府同意，省医保局联合省财政、卫健和扶贫部门印发《关于进一步加强和完善医保扶贫工作的通知》(陕医保发〔2020〕47号)，自2021年1月1日起，全面取消一般诊疗费全额报销、住院报销比例提高 10 个百分点、慢病封顶线提高20%、城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，政策范围内报销比例控制在 80%-85%等四项过度保障政策，全面恢复基本医保保基本、公平可持续的待遇政策。

    (2)根据国家医保局财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021)5号)要求，“大病保险对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。”。

    (3)特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童重点人群住院医疗费用经基本医保、大病保险按规定支付后，医疗救助政策范围内个人自负费用，给予100%救助。

    (4)低保对象、返贫致贫人口救助比例不低于70%，其他纳入低收入范围(即民政部门认定的低保边缘家庭)或易返贫致贫的脱贫人口(即纳入乡村振兴部门监测的边缘易致贫户和突发严重困难户)救助比例不低于50%。统筹加大门诊慢特病救助保障，门诊慢特病和住院救助共用一个年度救助限额。经三重制度支付后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

    (5)救助对象住院治疗期间，丧失救助对象身份的，当次住院仍按原医疗救助对象类别享受医疗费用补助政策；在住院治疗期间取得医疗救助对象身份的，当次住院起即可按相应医疗救助对象类别享受医疗费用补助政策。

    6.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略过渡期对防止因病返贫致贫监测标准是什么?

    2022年全省统一的监测标准为:对建档立卡脱贫户个人年度累计负担医疗费用超过10000元的，纳入医保部门的因病返贫范围;对非建档立卡农户个人(含零星结算人员)年度累计负担医疗费用超过26000元的，纳入医保部门因病致贫监测范围。

    7.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略过渡期对防止因病返贫致贫专项救助和分类实施依申请救助办法和标准是什么?

    根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)和《陕西省医疗保障局陕西省民政厅陕西省乡村振兴局关于建立健全防止因病返贫致贫动态监测预警和帮扶机制的通知》(陕医保发〔2021〕56号)精神，实施专项救助和分类实施依申请救助政策具体办法和标准如下。

    (1)专项救助机制：救助范围：宝鸡市慈善总会“西建”乡村振兴大病慈善救助项目，从2021年至2025年救助全市脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户(因病、因灾、因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活严重困难的农户)成员在2021年至2025年间患有重大疾病住院治疗，对经三重保障报销后剩余费用进行二次救助。

    救助标准：救助起付线设为5000元(不含5000元)，个人单次住院医疗费用经三重保障报销后剩余费用，5000元(不含5000元)以上3万元(含3万元)以下，救助比例 75%;3万元(不含3万元)以上部分，救助比例80%；个人单次救助限额4万元。

    救助程序：每月10日前由市医疗保障经办中心依据市乡村振兴局推送的人员名单,通过医保结算系统筛查,向慈善总会提供上月参保救助对象住院医疗费用经三重保障后剩余费用超过5000元部分人员名单，由市慈善总会安排并实施救助。

    救助对象确定后，由慈善总会通知符合救助条件的患者携带身份证(社保卡)、银行卡、住院结算票据等资料，在慈善总会办理救助。

    （2）分类实施依申请救助机制

    ①救助范围：宝鸡市分类实施依申请救助项目，从2022年至2025年对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(不含纳入乡村振兴部门监测的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)及不符合低保、特困或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的农村大病患者(以下称因病致贫重病患者)，住院医疗费用经三重保障报销后，剩余政策范围内个人自付费用由医疗救助资金进行救助。

    ②救助标准：特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员住院医疗费用经三重保障报销后，剩余政策范围内个人自付费用10000元(不含10000元)以上部分，按 50%比例给予救助，年度累计救助封顶线1.5万元。

    纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(不含纳入乡村振兴部门监测的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)及因病致贫重病患者，住院医疗费用经三重保障报销后，剩余政策范围内个人自付费用20000元(不含20000元)以上部分，按 50%比例给予救助，年度累计救助封顶线1.5万元。

    ③救助程序：由本人或共同生活的家庭成员向户籍所在地村队(社区)提交分类实施救助申请，村队(社区)初步核查申请人家庭经济状况，审查后对确实因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的患者报乡镇人民政府(街道办事处)审核。乡镇人民政府(街道办事处)审核通过后，报县区民政、乡村振兴部门进行人员身份类别认定,认定后由县区医保部门按照救助标准分类实施救助。

    (3)专项救助和分类实施依申请救助政策执行要求

    专项救助和分类实施依申请救助不能重复享受。专项救助政策自2021年9月起执行，分类实施依申请救助机制自2022年1月1日起执行，执行期暂定四年。

    8.“两病”、门诊慢性病用药保障适用哪些人群?

    “两病”:统筹区域内长期居住的城乡居民参保患者。

    门诊慢性病:统筹区域内长期居住的城镇职工、城乡居民参保患者。

    9.我市门诊慢性病病种范围及申请准入程序是什么?

    (1)门诊慢性病病种范围

    ①普通门诊慢性病(25种):糖尿病(含I型糖尿病)、原发性高血压病、慢性活动性肝炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、多耐药性肺结核、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、类风湿性关节炎、慢性肺源性心脏病、癫痫、支气管哮喘、风湿性心脏病、慢性肾功能不全、慢性肾盂肾炎、银屑病、白塞氏综合症、阿尔茨海默综合症、强直性脊柱炎、大骨节病、中(重)度氟骨病、慢型克山病、慢性阻塞性肺病。

    ②门诊大病(16种):恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭腹膜透析、慢性肾功能衰竭血液透析、器官移植后的抗排异反应、慢性再生障碍性贫血、白血病、肝硬化(失代偿期)、系统性红斑狼疮、运动神经元病、帕金森氏病(震颤麻痹)、精神分裂症、血友病、慢性丙型肝炎干扰素治疗、脑瘫、儿童苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症。

    (2)申请准入程序：普通门诊慢性病①线上：在微信小程序中搜索“慢病保险服务平台”→填写申报人基本信息→选择慢病病种→选择就近服务窗口→上传身份证正反面、与申请病种相符的近两年住院病历或近三个月门诊病历、检查化验报告单及相关病检单据资料→初审→体检→专家鉴定→通过后在小程序下载《宝鸡市城镇职工/城乡居民基本医疗保险门诊慢性病审批表》→到一级及以上定点医疗机构由主治及以上医师填写用药建议、医疗机构医保科盖章→到县医保经办中心慢病服务窗口、乡镇卫生院、村卫生室、定点药店或登录小程序上传审批表及一个月用药量处方→备案后到定点医药机构一站式购药。②线下：到医保经办中心慢病服务窗口、乡镇卫生院、村卫生室、定点药店提交纸质资料→工作人员帮助患者进行拍照上传→审核流程和待遇享受流程同线上申请一致。

    门诊大病：

    审批程序:申请人持社会保障卡或身份证正反面复印件1份、近期3张免冠照片、近两年在二级甲等及以上医院住院病历复印件到二级甲等及以上定点医疗机构医保科领取《宝鸡市城镇职工/城乡居民基本医疗保险门诊慢性病审批表》，一式三份(医院、患者、经办机构各执一份)，由医疗机构医保科盖章、备案。患者持门诊慢性病审批表到医保经办中心慢性病服务窗口、乡镇卫生院、村卫生室、定点药店上传审批表及一个月用药量处方，3个工作日后享受报销待遇。