织密基金监管网 共筑医保防护线

基本医疗保险制度用于保障公民在患有疾病时依法从国家和社会获得物质帮助的权利，医保基金的安全、有效运行关系着公民的切身利益。只有确保基金安全，稳步扩大基金规模，才能开创医保基金事业发展新局面，为全面建成多层次医疗保障体系提供重要保障。《医疗保障基金使用监督管理条例》实施，在医保法治化道路上具有里程碑的意义，这就要求我们更要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金违法行为，多措并举、集聚众力护牢群众“看病钱”。

一、广泛宣传，营造打击欺诈骗保工作良好氛围

一是每年四月份，启动全县医保基金安全集中宣传月活动，要求各机构切实做到履约守法，发挥打击欺诈骗保主力军作用。

二是县医保局运用政府网站及微信公众号等媒体平台，向社会各界发出“打击欺诈骗保维护基金安全”倡议书，宣传打击欺诈骗保专项行动的主要内容、举报电话及奖励措施。

三是定点医药机构在医院门诊大厅、取药窗口、医保经办窗口、经营场所等人群密集区域醒目位置，张贴宣传海报，摆放宣传展牌，滚动播放宣传字幕。同时，各镇卫生院结合签约服务、下乡义诊、体检等工作，采用设置宣传咨询点、悬挂横幅、发放宣传单等方式在辖区及镇村进行宣传。通过县域内广泛宣传，全民参与，在全县形成人人不想骗、不敢骗、不能骗的社会风气。

二、多措并举，扎实开展定点医药机构全覆盖监管

（一）监管对象和范围

1.定点医疗机构。对县级医疗机构，重点检查分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等行为；对基层医疗机构，重点治理挂床住院、重复住院、门诊转住院、串换药品耗材诊疗项目等行为；对社会办医疗机构，重点查处诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

2.医保经办机构（包括承办门诊慢特病保障和大病保险的商保机构）。依据经办管理服务相关制度，重点检查内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

3.定点零售药店。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在空白处方笺、留存参保人社保卡等违规行为，以及聚敛盗刷社保卡、串换药品耗材、为参保人员套取现金或购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品套取医保基金的行为。

4.参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒卖行为。

5.执业医师药师。凡利用职业资格参与欺诈骗保的执业医师药师，或为欺诈骗保医药机构提供服务，客观助长欺诈骗保行为的，按照相关规定严肃处理。

6.医保基金使用情况。加强对医保补助基金拨付和监督管理，对医保基金进行绩效评价，对医保基金出现运行和透支风险可能的情况展开重点核查。

（二）落实各项监管机制

1.建立培训学习制度。提升执法能力，做好《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套法规文件的培训。加强廉洁建设，严明纪律规矩，不断提升医保基金监管系统拒腐防变能力，营造风清气正的监管环境。加快推进行政执法和举报线索的信息化管理水平，进一步提升医保行政执法的规范化和法治化。

2.落实“双随机、一公开”监管机制。医保基金监管，坚持“双随机、一公开”监管机制。建立健全随机抽取被检查对象、随机选派执法检查人员、抽查情况及查处结果及时公开的工作机制。完善程序流程，确保监督检查公开公平公正。

3.完善监管检查机制。贯彻落实飞行检查和日常核查工作机制。规范检查参与各方责任义务、办事规则、工作流程和规范标准。及时总结经验教训，创新方式方法，拓展检查深度广度，提升检查质量。

4.推进落实举报奖励制度。畅通举报途径，确定专人受理举报线索，依法保护举报人合法权益。推进举报奖励制度。

5.逐步建立信用评价制度。逐步建立我县医保信用评价制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管。建立健全守信激励和失信惩戒机制，发挥信用在提升医保基金监管效能方面的基础性作用。

（三）扎实开展全覆盖监管

一是落实定点医疗机构基金使用“回头看”，开展自查整改工作。定点医疗机构每年年初对上一年度医保基金的使用情况全面进行自查，对发现的违规基金自动上缴眉县医保基金专户，并建立问题台账，举一反三，积极整改，实行销号管理。

二是积极配合，多次迎接省市飞行检查。2020年和2021年县人民医院，中医医院、槐芽中心卫生院、金渠中心卫生院，分别接受市级飞行检查。通过检查，规范医疗行为。提高守法意识，确保医保基金规范准确使用。

三是深化部门联动，形成监管合力。坚持县医保局、公安局、卫健局、财政局多部门联合，运用行政执法等手段，形成监管合力，定期对全县所有定点医疗机构进行全覆盖检查，及时发现并惩戒医保骗保问题和不规范医疗服务行为，为医保基金安全使用保驾护航。

四是畅通举报投诉渠道，强化社会监督。对审计局移交的可疑线索，群众举报、日常审核、智能审核可疑数据等进行分析，组织专家，直击现场，深挖细追，确保每个线索有调查、有处理、有结果。

五是坚持全覆盖检查，发挥专项检查作用。通过抽调县级医院的学科带头人，组成检查组，对全县所有定点医疗机构坚持不留死角，全覆盖检查。同时，聚焦欺诈骗保重点领域，开展多种形式的专项检查，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

六是落实住院患者回访制度，坚决查处“四假”等骗保行为。每月对我县所有住院患者，通过数据筛查，对住院频次过高、费用过大、以五保户、低保户等人群为重点，进行电话回访，了解住院及医保结算情况。对一些可疑线索，紧抓不放，上门入户，刨根到底，坚决查处“四假”等骗保行为在我县发生。

七是落实全覆盖智能监控审核制度。依托医保信息平台，通过智能监管子系统的应用，对全县所有定点医疗机构实行全覆盖监控审核。

八是加强曝光力度，形成强力震慑。对检查中发现的各类违法违规问题，在处理的同时通过各种方式予以公开曝光。提升社会对各类违法违规问题的识别能力，在全县形成强有力的震慑。

通过以上多渠道，多形式的监督检查，2021年，全覆盖检查定点医药机构239家（不含重复检查机构），约谈定点医疗机构39家，通报批评39家，处理违法违规定点医药机构39家，共处理医保资金24.31万元，其中基金本金17.50万元，违约金处理6.81万元；2022年，全覆盖检查定点医药机构238家（不含重复检查机构），约谈定点医疗机构23家，通报批评49家，暂停医保结算2家，处理违法违规定点医药机构23家，共处理医保资金128.89万元，其中基金本金83.50万元，违约金44.86万元，机构自查自动上缴金额0.53万元；2023年，医保基金监管263家定点医药机构全覆盖检查。检查中，处理定点医疗机构38家，共处理医保资金120.84万元，其中追回基金本金44.96万元，违约金罚款19.75万元，行政罚款56.13万元。  

三、增添措施，健全完善基金监管长效工作机制

一是成立眉县医疗保障专家库。为提高我县医疗保障工作科学化、规范化、专业化水平，体现医疗保障管理公开、公平、公正精神，充分发挥专业技术人员在医疗保险管理中的咨询、技术指导作用，我县下发了《关于建立眉县医疗保障专家库的通知》（眉医保发〔2020〕51号），成立了以二级医院学科带头人为主的眉县医保专家技术库，明确了人员及职责，为打击欺诈骗保工作长期提供了技术支撑，确保医保基金监管工作长期顺利开展。

二是建立打击欺诈骗保工作长效机制。制定了《定点医药机构稽核整改通知单》，明确各机构稽核检查内容，对检查中发现的问题，现场下发整改通知单，提出整改要求，并持续关注整改成效，实行销号管理。

三是强化基金使用日常监管工作机制。县医保经办中心按照年初与机构签订的《宝鸡市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》，组织对定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况开展全面核查，对影响较大、问题较多的重点机构开展现场核查；强化对医保智能监管子系统的应用，医保基金使用实行全覆盖监督检查。

四是签订医保基金使用监管责任书。年初，与所有定点医疗机构签订《眉县医疗保障基金使用监管责任书》，明确医疗机构对医保基金规范使用和监管责任，规范医疗机构医疗服务行为，提高医务人员守法意识。