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索引号： 610300-11610326016009640U/2020-00029
发布机构： 眉县人民政府办公室 成文日期：2020-04-20
名  称： 眉县人民政府办公室关于印发《眉县2020年城乡居民医疗保险基金总额预付实施方案》的通知
有 效 性：有效 文  号： 眉政办发〔2020〕12号

眉县人民政府办公室关于印发《眉县2020年城乡居民医疗保险基金总额预付实施方案》的通知

发布时间: 2020-04-20 11:00:19

政策解读：图解：《眉县2020年城乡居民医疗保险基金总额预付实施方案》

 为进一步深化医药卫生体制、医疗保障制度改革，按照中省市有关文件精神和《眉县县域内医疗健康服务共同体建设实施方案》（眉发〔2020〕4号）要求，特制定本方案。

一、总体要求

通过实施健康共同体城乡居民医疗保险基金总额预付改革，发挥城乡居民医疗保险对县域医疗健康服务共同体建设改革的调控引导作用，保障群众获得优质医药服务，提高基金使用效率，增强医保对医疗服务领域的激励约束作用，调动医院自我控费意识，缓解资金运行压力，切实解决群众看病难、看病贵的问题。

二、基本原则

县域内城乡居民医疗保险基金对眉县健康共同体总院实行总额预付、结余留用、合理超支分担。

三、基金管理

（一）基金预付范围

城乡居民医疗保险县域内公立医院住院基金、门诊统筹基金、门诊特殊慢病基金实行总额打包预付。

（二）基金分配

1.住院基金：按照县域内公立医院2017-2019年住院实际报销金额在当年可用住院基金总额中的占比，测算出县域内公立医院医保基金三年平均占比，根据三年平均占比及2020年可用住院基金确定2020年县域内公立医院住院医保资金预付总额。

2.门诊统筹基金：2020年眉县参保城乡居民人数×80元=2020年全县门诊统筹基金总额。

3.门诊特殊慢性病基金：2020年眉县参保城乡居民人数×20元=2020年全县门诊特殊慢性病基金总额。

（三）基金使用

1.健康共同体总院医保管理中心遵循总额预付、结余留用、合理超支分担的原则，实行“按月预付、季度考核、年终决算”，结余部分纳入健康共同体总院业务收入，合理超支部分由总院与县医保经办中心协商确定分担比例。

2.县域内公立医院住院医保基金、门诊统筹基金、门诊特殊慢性病基金可相互调剂、统筹使用。

3.县医保经办中心按健康共同体总院全年住院可预付资金总额提取5%作为监管基金，年终考评后，根据考核结果予以返还。

4.因新冠肺炎疫情影响，1-2月份实行实报实销，按照总额预付标准剩余资金划入监管基金账户内，在2020年底一并决算。

5.县域外市域内城乡参保居民在健康共同体总院内，住院医保结算实行据实结算，月底由健康共同体总院向县医保经办中心申报结算资金，县医保经办中心向市医保经办中心申报并将结算资金拨付至总院。

6.加强对县域外医保基金调控管理，建立转诊控制奖惩机制，以2017-2019年县域外住院率平均值为基数，大于平均值，增加人次按顺次产生的医保支出费用由医保经办中心予以扣除；小于平均值，减少人次产生的医保支出费用，以县域外住院人次次均费用为标准，作为结余资金，由医保经办中心拨付给健康共同体总院。

7.参保居民与所住医院医保报销程序和结算方式不变。

四、风险管理

1.县医保经办中心、县健康共同体总院根据基金运行情况、医保政策调整情况对方案每年进行一次调整和修订，如出现重大问题，经县医保经办中心、县健康共同体总院共同协商决定，可随时调整。

2.健康共同体总院要根据本方案制定《健康共同体成员单位医保基金总额预付管理办法》，合理分配基金，确保基金安全。

3.健康共同体总院制定《健康共同体成员单位分级诊疗实施方案》，推行双向转诊、分级诊疗，提升县域内就诊率，确保县域内就诊率达90%以上。

4.健康共同体总院制定《医保病人住院管理办法》，严格入出院判定标准，确保县域内住院率逐年降低。

五、监管考核

1.县健康共同体总院成立医保管理中心，配备专职工作人员，统筹管理医保资金，接受县医保经办中心监督管理。负责健康共同体总院医保资金运行管理，实时监测各成员单位医保资金使用情况，对发现问题及时纠错，对违规行为上报县医保局、卫健局进行处理。

2.县医保经办中心要制定《医保基金总额预付监管考核办法》，按季度对健康共同体总院医保基金运行情况进行考核，对违规情况按有关规定进行处理；健康共同体总院要制定《健康共同体成员单位医保基金运行监管考核办法》，对成员单位按月进行督导监管，对查出问题及时整改和处理；各成员单位要对本辖区门诊统筹医保资金运行情况进行监管，对查出违规操作问题进行处理。

3.县卫健局要加强对医保资金使用的监管，建立问责机制和定期通报制度，要创新监管方式，加强对总院医保基金规范运行的考核，建立健全奖惩机制。

 


 

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