眉县公安局行政法律文书式样

案件来源

□110指令□工作中发现□报案□投案□移送□扭送□其他

报

案

人

姓    名

性 别

出生日期

身份证件种类

证件号码

工作单位

联系方式

现 住 址

移送单位

移送人

联系方式

接报民警

接报时间

年   月  日

时   分

接报

地点

简要案情或者报案记录（发案时间、地点、简要过程、涉案人基本情况、受害情况等）以及是否接受证据：

受案

意见

□属本单位管辖的行政案件，建议及时调查处理

□属本单位管辖的刑事案件，建议及时立案侦查

□不属于本单位管辖，建议移送                      处理

□不属于公安机关职责范围，不予调查处理并当场书面告知当事人

□其他

受案民警                                   年   月  日

受案

审批

受案部门负责人                             年   月  日

编号

名称

数量

特征

备注

提交人

年  月  日

保管人

年  月  日

受案民警

受案单位（印）

年  月  日

受 案 回 执

：

你（单位）于      年   月   日报称的

一案我单位已受理（受案登记表文号为X公（   ）受案字〔    〕    号）。

你（单位）可通过                                          查询案件进展情况。

联系人、联系方式                                。

受案单位（印）

年  月  日

报案人、控告人、

举报人、扭送人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

不予调查处理告知书

：

你于      年    月    日向

报称的                                               一案，

不属于公安机关管辖范围。公安机关依法不予调查处理，请向其他有关主管机关报案、投诉或投案。

特此告知。

公安机关（印）

年  月  日

报案人、控告人、举报人、

扭送人、投案人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

移送案件通知书

X公（  ）行移字〔    〕    号

：

我单位于     年   月   日受理的

一案（受案登记表文号                       ）。经审查，根据案件管辖分工，该案属于你单位管辖范围，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第四十七条第一款第二项之规定，现移送你单位处理。

附：证据清单

移送单位（印）

年  月  日

接收人员                     报案人、控告人、举报人、

接收单位（印）           扭送人、投案人

年  月  日                         年  月  日

（此处印制公安机关名称）

传  唤  证

X公（  ）行传字〔    〕   号

：

因你（单位）涉嫌                               ，根据

□《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条

□《中华人民共和国出境入境管理法》第五十九条第三款

□《中华人民共和国消防法》第七十条第二款

□《公安机关办理行政案件程序规定》第五十三条

之规定，现传唤你于       年    月    日    时   分前到

接受询问。

无正当理由拒不接受传唤或者逃避传唤的，依法强制传唤。

公安机关（印）

年   月   日

被传唤人到达时间      年   月   日   时   分

被传唤人

被传唤人离开时间      年   月   日   时   分

被传唤人

（此处印制公安机关名称）

检  查  证

X公（  ）检查字〔    〕    号

根据

□《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条和第三十七条第一款

□《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十七条第一款

□其他

之规定，兹派我局民警

对

依法进行检查。

公安机关（印）

年   月   日

被检查人或见证人

年  月  日  时  分

（此处印制公安机关名称）

调取证据通知书

X公（ ）调证字〔    〕   号

：

根据《公安机关办理行政案件程序规定》第二十五条之规定，

现调取与                                              一案        有关的下列证据：

。

伪造证据、隐匿证据或者毁灭证据的，将受法律追究。

公安机关（印）

年  月  日

本通知书已收到。

证据持有人

年  月  日

编号

名称

数量

特征

备注

持有人

年  月  日

保管人

年  月  日

办案民警

办案单位（印）

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

鉴 定 聘 请 书

X公（  ）鉴聘字〔    〕   号

：

为了查明                                          一案，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第七十二条之规定，特聘请你（单位）对

进行鉴定。请于      年    月    日前将书面鉴定意见送交我（分）局。

公安机关（印）

年  月  日

本聘请书已收到。

接收人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

证据保全决定书

X公（   ）证保决字〔    〕    号

当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名

现住址及联系方式

因调查                                             一案，

□根据《                       》第  条第  款第  项之规定，

○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣押、扣留      日（自    年   月   日至    年   月   日）。

○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封／延长查封      日（自    年   月   日至    年   月   日）。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，

○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存    日（自

年   月   日至    年   月   日），保存地点为                     ，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。

○决定对下列物品进行抽样取证。

□根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之

规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。

附：证据保全清单

公安机关（印）

年  月  日

当事人

年  月  日

编号

名称

数量

物品特征或者场所地址

备注

当事人或者见证人

年  月  日

保管人

年  月  日

办案民警

办案单位（印）

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

不予受理听证通知书

X公（  ）听不受字〔    〕   号

：

你（单位）因                                一案，提出举行听证要求，本机关经审查认为:

。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，决定不予受理。

特此通知。

公安机关（印）

年   月   日

申请人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

举行听证通知书

X公（  ）听通字〔    〕   号

：

本机关定于      年   月   日   时   分在

就                               一案举行听证会，请按时出席。听证申请人（代理人）无正当理由拒不出席的，终止听证。

特此通知。

公安机关（印）

年   月   日

被通知人

年   月   日

（此处印制公安机关名称）

当场处罚决定书

编号：

违法行为人姓名或者单位名称

性别   年龄　 出生日期      身份证件种类及号码

法定代表人

现住址或者单位地址

现查明

，以上事实有

等证据证实。

根据《                            》第    条第   款第   项之规定，决定给予                                     的处罚。

执行方式 ：□当场训诫 □当场收缴罚款 □被处罚人持本决定书在十五日内到                   银行缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。

处罚地点

办案人民警察

□附：收缴物品清单

公安机关（印）

年  月  日

处罚前已口头告知违法行为人拟作出处罚的事实、理由和依据，并告知违法行为人依法享有陈述权和申辩权。

被处罚人

年   月   日

（此处印制公安机关名称）

不予行政处罚决定书

X公（  ）不罚决字〔    〕   号

违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位以及违法单位的名称、地址和法定代表人）

现查明

，以上事实有

等证据证实。

根据                                                    之规定，现决定不予行政处罚，并对                          予以收缴，对                            予以追缴。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。

□ 附：收缴∕追缴物品清单

公安机关（印）

年  月  日

不予行政处罚决定书已向我宣告并送达。

违法行为人

年　 月　 日

眉县公安局

行政处罚决定书

眉公（   ）行罚决字〔2013〕   号

违法行为人

。

现查明

。以上事实有

等证据证实。

根据                                              之规定，现决定                                                 。

执行方式和期限

。

逾期不交纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向   宝鸡市公安局或眉县人民政府   申请行政复议或者在三个月内依法向   眉县   人民法院提起行政诉讼。

附 ：                    清单共     份

眉县公安局

年  月  日

行政处罚决定书已向我宣告并送达。

被处罚人：

年　 月　 日

编号

名称

数量

特征

备注

被处罚人

年  月  日

保管人

年  月  日

办案民警

公安机关（印）

年   月   日

（此处印制公安机关名称）

收缴/追缴物品清单

X公（  ）缴字〔    〕   号

根据

□《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第一款

□《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第二款

□《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第一款

□《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第三款之规定，对物品持有人

                                 的下列物品予以收缴/追缴。

如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法向                              人民法院提起行政诉讼。

编号

名称

数量

特征

物品处理情况

（发还的，由接收人签名）

物品持有人、见证人

年  月  日

保管人

年　月  日

办案民警

公安机关（印）

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

责令            通知书

X公（  ）责通字〔    〕    号

：

经调查，发现你（单位）存在下述违法行为：

。

根据                              之规定，现责令你（单位）  □立即予以改正。

□立即停                                            。

□在     年   月   日前改正或者整改完毕，并将结果函告我单位。在期限届满之前，你（单位）必须

。

如不服本决定，可以在收到本通知书之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。

公安机关（印）

年  月  日

违法行为人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒决定书

X公（  ）强戒决字〔    〕   号

违法行为人          性别    年龄    出生日期

身份证件种类及号码                  工作单位

现住址                      户籍所在地

现查明

，

以上事实有

等证据证实。

根据

□《中华人民共和国禁毒法》第三十八条第   　款第　   项、第四十七条第一款之规定，决定对违法行为人强制隔离戒毒二年（自

年   月   日至    年   月   日）。

□《中华人民共和国禁毒法》第四十七条第三款之规定，决定对违法行为人延长强制隔离戒毒        （自    年   月   日至    年

月   日）。

如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。

强制隔离戒毒所名称及地址

公安机关（印）

年  月  日

被强制隔离戒毒人                  接收人员

年  月  日      接收单位（印）

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

提前解除强制隔离戒毒决定书

X公（  ）解强戒决字〔    〕   号

被强制隔离戒毒人姓名               性别       年龄

出生日期            身份证件种类及号码

工作单位                       现住址

户籍所在地

强制隔离戒毒决定书文号

强制隔离戒毒期限自     年   月   日至     年   月   日

经诊断评估，被强制隔离戒毒人员戒毒情况良好，根据《中华人民共和国禁毒法》第四十七条第二款之规定，决定提前解除强制隔离戒毒。

强制隔离戒毒所名称及地址

公安机关（印）

年  月  日

被强制隔离戒毒人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

社区戒毒/社区康复决定书

X公（  ）社戒∕社康决字〔    〕   号

违法行为人           性别    年龄   出生日期

身份证件种类及号码                      工作单位

现住址                      户籍所在地

现查明

，

以上事实有

等证据证实。根据

□《中华人民共和国禁毒法》第三十三条之规定，决定责令违法行为人接受社区戒毒三年（自    年  月  日至    年  月  日）

□《中华人民共和国禁毒法》第四十八条之规定，决定责令违法行为人接受社区康复   年（自    年  月  日至    年  月  日）

自收到本决定书之日起十五日内持本决定书到社区戒毒/社区康复执行地报到，否则视为拒绝接受社区戒毒/社区康复。被责令接受社区戒毒/社区康复人员在社区戒毒/社区康复过程中应当根据公安机关的要求，定期接受检测。

如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法向                             　　人民法院提起行政诉讼。

执行地社区名称及地址

公安机关（印）

年  月  日

社区戒毒/社区康复人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

解除社区戒毒/社区康复通知书

X公（  ）解社通字〔    〕   号

社区戒毒/社区康复人          性别   年龄   出生日期

身份证件种类及号码                 工作单位

户籍所在地

现住址

社区戒毒/社区康复决定书文号

社区戒毒/社区康复期限自　　 年　 月   日至　　年　 月　 日

因社区戒毒/社区康复执行期限届满，根据《戒毒条例》第二十三条/第四十条之规定，现予解除。

特此通知。

执行地公安机关（印）

年  月  日

社区戒毒/社区康复人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

收容教育/延长收容教育决定书

X公（  ）收教决字〔    〕   号

违法行为人/被收容教育人               性别     年龄

出生日期         　　　　身份证件种类及号码

现住址

现查明

，以上事实有

等证据证实。根据

□ 《全国人民代表大会常务委员会关于严禁卖淫嫖娼的决定》第四条第二款之规定，决定对违法行为人收容教育

（自      年   月　 日至　  　年   月　 日）。

□《卖淫嫖娼人员收容教育办法》第十八条第一款之规定，决定对被收容教育人延长收容教育        （自     年   月　 日至

年   月　 日）。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议。

收容教育所名称及地址

公安机关（印）

年  月  日

被收容教育人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

提前解除收容教育决定书

X公（  ）解教决字〔    〕   号

被收容教育人            性别   年龄   出生日期

现住址

收容教育决定书文号

收容教育期限自     年    月   日至     年   月   日。

因

□有悔改表现

□有立功表现

□其他

根据《卖淫嫖娼人员收容教育办法》第十七条之规定，决定提前解除收容教育。

公安机关（印）

年  月  日

被收容教育人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

解除收容教育证明书

X公（  ）解教证字〔    〕   号

被收容教育人            性别   年龄   出生日期

现住址

因                                               ，被                         决定收容教育　    （自    年   月   日至  　年   月　 日）（决定书文号                       ）。在收容教育期间被依法提前解除或者延长收容教育至　   　年   月   日。

现期限届满，予以解除。

收容教育所（印）

年  月  日

被收容教育人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

拘留审查/延长拘留审查决定书

X公（  ）拘审决字〔    〕   号

违法嫌疑人             性别   年龄   出生日期

国籍/地区        身份证件种类及号码

因

□有非法出境入境嫌疑 □有协助他人非法出境入境嫌疑

□有非法居留嫌疑     □有非法就业嫌疑

□有危害国家安全和利益违法犯罪活动嫌疑

□有破坏社会公共秩序违法犯罪活动嫌疑

□其他

经当场盘问或者继续盘问后仍不能排除嫌疑，根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十条之规定，决定对违法嫌疑人拘留审查／延长拘留审查      日（自    年  月  日至   年  月  日）。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议。

执行场所及地址

公安机关或者出入境边防检查机关（印）

年  月  日

已向我宣告并送达。

违法嫌疑人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

解除拘留审查决定书

Ｘ公（  ）解拘审决字〔    〕   号

被拘留审查人           性别    年龄    出生日期

国籍/地区 　　   身份证件种类及号码

拘留审查决定书文号

拘留审查期限自      年    月    日至     年   月   日。

因

□案件处理完毕          □不应当拘留审查

□被限制活动范围        □移交其他部门处理

□其他

根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十条第二款、《公安机关办理行政案件程序规定》第二百一十七条之规定，决定解除拘留审查。

公安机关或者出入境边防检查机关（印）

年  月  日

被拘留审查人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

限制活动范围决定书

Ｘ公（  ）限范围决字〔    〕   号

违法嫌疑人           性别   年龄　 出生日期

国籍/地区          身份证件种类及号码

因

□患有严重疾病    □怀孕    □哺乳自己不满一周岁婴儿

□未满十六周岁    □已满七十周岁

□其他

根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十一条之规定，现决定对违法嫌疑人限制活动范围，期限自      年    月   日至

年   月   日。在此期间，其应当遵守以下规定：

一、未经决定机关批准，不得变更生活居所，不得离开

的区域；

二、在传唤的时候及时到案；

三、不得以任何形式干扰证人作证；

四、不得毁灭、伪造证据或者串供。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议。

公安机关或者出入境边防检查机关（印）

年　 月 　日

违法嫌疑人

年   月  日

（此处印制公安机关名称）

遣送出境决定书

Ｘ公（  ）遣送决字〔    〕   号

违法行为人            性别    年龄    出生日期

国籍/地区         身份证件种类及号码

因

□被处限期出境，未在规定期限内离境  □有不准入境情形

□非法居留                          □非法就业

□其他需要遣送出境

根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十二条之规定，决定对违法行为人遣送出境，自被遣送出境之日起         年内不准入境。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议。

公安机关或者出入境边防检查机关（印）

年  月  日

违法行为人

年  月  日

(此处印制公安机关名称)

驱逐出境决定书

公驱出决字〔    〕   号

违法行为人           性别   年龄   出生日期

国籍/地区         身份证件种类及号码

因

，根据

□《中华人民共和国治安管理处罚法》第十条第二款

□《中华人民共和国出境入境管理法》第八十一条第二款

之规定，决定驱逐出境，并注销其有效出境入境证件种类及号码

。

被处罚人自被驱逐出境之日起十年内不准入境。

本决定为最终处理决定。

公安部（印）

年  月  日

违法行为人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

催  告  书

X公（   ）催字〔    〕   号

当事人姓名或者单位名称

身份证件种类及号码                 　单位法定代表人

地址及联系方式

根据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条和第五十四条之规定，限你（单位）于    年   月   日前履行公安机关于    年

月    日作出的

行政决定，决定书文号为                               。

履行方式

(涉及金钱给付的，应当注明金额和给付方式)。

对以上事项，你（单位）有权进行陈述和申辩，无正当理由逾期不履行的，将依法强制执行。

公安机关（印）

年  月  日

被催告人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

行政强制执行决定书

X公（   ）强执决字〔   〕  号

被处理人姓名或者单位名称

身份证件种类及号码                　　单位法定代表人

地址及联系方式

因你（单位）经催告无正当理由逾期未履行公安机关于      年

月    日作出的                                         行政决定（决定书文号                                   ），

根据

□《中华人民共和国消防法》第     条第    款

□其他法律

之规定，决定于     年   月   日强制执行。

强制执行方式                                         。

根据《中华人民共和国行政强制法》之规定，强制执行的费用由你（单位）承担。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法向                         人民法院提起行政诉讼。

公安机关（印）

年  月  日

被执行人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

代履行决定书

X公（  ）代履决字〔    〕   号

当事人姓名或者单位名称

身份证件种类及号码                　　单位法定代表人

地址及联系方式

因经催告你（单位）逾期仍未履行公安机关于     年  月  日

作出的                                            行政决定

（决定书文号                              ）中的

义务，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十条之规定，决定由

于      年   月   日代履行。

代履行方式

代履行费用预算         元（大写                      ），根据《中华人民共和国行政强制法》之规定，由你（单位）承担。

公安机关（印）

年  月  日

当事人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

强制执行申请书

X公（  ）强执申字 〔    〕   号

人民法院：

我局于      年   月   日作出                        的行政处理决定（决定书文号                 ），经依法催告（催告书文号      公（   ）催字〔    〕   号），当事人无正当理由逾期仍未履行义务。

根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条和第五十四条之规定，特申请你院对以下事项强制执行：

。

附：1、行政处理决定书　  2、当事人的意见

3、催告书            4、申请强制执行标的情况

5、法律、行政法规规定的其他材料

公安机关（印）

年  月  日

公安机关负责人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

暂缓执行行政拘留决定书

X公（  ）缓拘决字〔    〕   号

经审查，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百零七条之规定,决定对被处罚人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、现住址）

暂缓执行行政拘留（原决定书文号                         ）。

在行政拘留处罚决定暂缓执行期间，被处罚人应当遵守下列规定：

（一）未经决定机关批准不得离开所居住的市、县；

（二）住址、工作单位和联系方式发生变动的，在二十四小时以内向决定机关报告；

（三）在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供；

（四）不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。

公安机关（印）

年  月  日

被处罚人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

收取保证金通知书

X公（   ）行收通字〔     〕    号

银行：

请协助收取            应交纳的保证金共             元    （大写                            ）。

公安机关（印）

年  月  日

收取保证金回执

公安（分）局：

根据你（分）局    公（  ）行收通字〔    〕   号通知书，我行已于      年    月    日收取                  交来的保证金共              元（大写                             ）。

银行（印）

年  月  日

担 保 人 保 证 书

担保人                 性别      出生日期

工作单位                              职业

现住址                               联系电话

与被担保人关系

我愿担任违法行为人（被担保人）                  的担保人，保证履行以下义务：

（一）保证被担保人

1．未经决定机关批准不得离开所居住的市、县；

2．住址、工作单位和联系方式发生变动的，在二十四小时以内向决定机关报告；

3．在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供；

4．不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。

（二）发现被担保人伪造证据、串供或者逃跑的，及时向公安机关报告。

本人知晓、理解并愿意承担担保人的义务和相应的法律责任。

此致

公安（分）局

被担保人　                     担保人

年  月  日                   年  月  日

（此处印制公安机关名称）

退还保证金通知书

X公(   )行退通字〔    〕  号

银行：

我（分）局决定退还保证金交纳人

于      年    月    日交来的保证金　　　 　 　         　元

（大写                                                ）。

特此通知，请予以办理。

公安机关（印）

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

没收保证金决定书

X公(   )行没决字〔    〕   号

因被暂缓执行行政拘留人

逃避行政拘留处罚的执行，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百一十条之规定，决定没收保证金交纳人

于      年    月    日交来的保证金                      元

（大写　　　 　　                               ）。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法向                       人民法院提起行政诉讼。

公安机关（印）

年  月  日

保证金交纳人

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

执行回执

公安（分）局：

根据你（分）局                                     号决定书，被执行人                  已于     年    月    日入所。

执行期限            （自      年    月    日至      年

月    日）。

投送人                         经办人

年  月  日                     年  月  日

执行单位（印）

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

终止案件调查决定书

Ｘ公（  ）行终止决字〔    〕    号

因                                            一案具有

□没有违法事实

□违法行为已过追究时效

□违法嫌疑人死亡

□其他

的情形，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第二百三十三条第一款之规定，现决定终止调查。

公安机关（印）

年　月　日

原案件被侵害人                 原案件违法嫌疑人

年　月  日                       年　月  日