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门诊“两病”、慢特病政策问答

发布时间: 2024-08-30 08:56:41


1.门诊“两病”、慢特病可享受待遇人群范围？

答：“两病”限宝鸡市城乡居民基本医疗保险参保人员；慢特病为宝鸡市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员均可享受待遇。

2.门诊“两病”病种范围是什么？

答：指不符合门诊慢性病条件，但需要在门诊采取药物干预治疗的糖尿病、高血压。

3.门诊慢特病病种范围是什么？

答：（1）居民医保门诊慢特病

居民医保门诊慢特病共51种，分为18种门诊特殊病和33种门诊慢性病。

门诊特殊病（18种）包括：恶性肿瘤门诊治疗；器官移植抗排异治疗；肺结核活动期（包括耐药性结核病）；精神病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍，癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）；透析（含血液透析、腹膜透析）；儿童苯丙酮尿症；四氢生物蝶呤缺乏症；血友病；再生障碍性贫血；白血病门诊治疗；慢性粒细胞白血病；儿童白血病；脑瘫；病毒性肝炎；肝硬化失代偿期；帕金森病；系统性红斑狼疮；运动神经元病。

门诊慢性病（33种）包括：高血压；糖尿病；高脂血症；脑血管病后遗症（脑卒中后遗症）；氟骨病；大骨节病；克山病；甲状腺功能异常；癫痫；慢性阻塞性肺疾病；支气管哮喘；特发性肺间质纤维化；冠心病；肺源性心脏病；慢性心力衰竭；心脏瓣膜病；风湿性心脏病；心肌病；慢性肾功能不全失代偿期；肾病综合征；慢性肾炎；慢性肾小球肾炎；免疫性血小板减少症；生长激素缺乏症；强直性脊柱炎；类风湿性关节炎；慢性骨髓炎；银屑病；中枢神经系统脱髓鞘疾病；股骨头坏死；系统性硬化症；肝豆状核变性；重症肌无力。

（2）职工医保门诊慢特病

职工医保门诊慢特病共46种（以上51种中除儿童苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症、儿童白血病、脑瘫、生长激素缺乏症5种外，其余46种）。

4.门诊“两病”、慢特病申请准入程序是什么？

答：患者可根据自身实际情况选择线上、线下或申请上门鉴定。

（1）门诊“两病”准入方式

线上办理：在微信公众号搜索“宝鸡医保”，关注后点击“我要服务”选择“慢病申报”，按步骤进行操作。

线下办理：

①村卫生室（社区卫生服务站）

患者到村卫生室（社区卫生服务站）提交申请资料，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）具有执业医师资格证的医生直接鉴定。

②其他机构申请

患者到定点药店或者县医保经办中心慢病服务窗口提交纸质资料，由工作人员帮助患者进行资料拍照上传，审核流程和待遇享受流程同线上申请一致。

（2）门诊慢特病准入方式

①门诊慢性病（33种）

线上办理：在微信公众号搜索“宝鸡医保”，关注后点击“我要服务”选择“慢病申报”，按步骤进行操作。

线下办理：患者到村卫生室（社区卫生服务站）、定点药店或者县医保经办中心慢病服务窗口提交纸质资料，由工作人员帮助患者进行资料拍照上传，审核流程和待遇享受流程同线上申请一致。

②门诊特殊病（18种）

申请人持相关病种申报资料到本市二级甲等及以上定点医疗机构医保科申请，由所在“医疗机构慢特病专家组”（副主任以上医师组成）负责鉴定；对年纪大、行动不便、失能卧床且不具备线上申报条件的患者，根据本人申请组织专家上门或通过远程智能方式完成鉴定工作。鉴定结果由鉴定机构负责上传医保信息系统，申请及鉴定资料由鉴定机构负责留存，以备核查。

5.申请准入门诊“两病”、慢特病需要准备哪些资料？

（1）门诊“两病”申请资料

线上申请资料：身份证，与病种相符的近两年二级以上公立医院的住院病历、诊断证明书、相关检查、化验报告复印件、一个月用药量处方；或连续三个月的门诊病历及其中一次检查报告单、诊断证明书、化验报告复印件、一个月用药量处方。

线下申请资料：与病种相符的近期住院病历、诊断证明、门诊病历、健康体检报告、家庭医生签约手册5种资料中的任意一项，及一个月用药量处方。

（2）门诊慢特病申请资料

①基本资料：身份证。

②病历资料：包括近两年二级以上公立医院的住院病历、诊断证明书、相关检查、化验报告复印件、一个月用药量处方；或连续三个月的门诊病历及其中一次检查报告单、诊断证明书、化验报告复印件、一个月用药量处方。

③个别病种鉴定中其他必要的证明资料：包括其他部门、其他保险类型需说明的资料等。

6.门诊“两病”、慢特病的支付比例及限额分别是多少？

（1）门诊“两病”支付比例及年度限额

“两病”普通门诊报销不设起付线，报销比例为60%，年度最高报销限额为每人300元，高血压和糖尿病2个病种同时确诊的患者，报销限额为每人每年600元。

（2）门诊慢特病支付比例及年度限额

序号

病种

支付比例（%）

年度限额（元）

序号

病种

支付比例（%）

年度限额（元）

1

高血压

70

3200

26

冠心病

70

4000

2

糖尿病

70

4000

27

肺源性心脏病

70

5000

3

高脂血症

70

1500

28

慢性心力衰竭

70

2800

4

恶性肿瘤门诊治疗

70

20000

29

心脏瓣膜病

70

2800

5

器官移植抗排异治疗

70

20000

30

风湿性心脏病

70

3000

6

脑血管病后遗症（脑卒中后遗症）

70

6000

31

心肌病

70

4000

7

肺结核活动期

80

4200

32

病毒性肝炎

70

4500

耐药性结核病

80

20000

33

肝硬化失代偿期

70

6000

8

精神病

80

10000

34

慢性肾功能不全失代偿期

70

6000

9

透析（含血液透析、腹膜透析）

80

70000

35

肾病综合征

70

4500

10

氟骨病

70

630

36

慢性肾炎

70

4500

11

大骨节病

70

470

37

慢性肾小球肾炎

70

4500

12

克山病

70

1500

38

免疫性血小板减少

70

5000

13

儿童苯丙酮尿症

（限0-18岁）

70

20000

39

生长激素缺乏症（重组人生长激素治疗）

70

19400

14

四氢生物蝶呤缺乏症（限0-18岁）

70

20000

40

强直性脊柱炎

70

4500

15

甲状腺功能异常

70

3600

41

类风湿性关节炎

70

4500

16

血友病

80

0-7岁4万元；7岁以上轻度5万元；7岁以上中重度8万元

42

慢性骨髓炎

70

4500

17

再生障碍性贫血

70

10000

43

帕金森病

70

5000

18

白血病门诊治疗

70

20000

44

系统性红斑狼疮

70

12000

19

慢性粒细胞性白血病

70

20000

45

银屑病

70

3000

20

儿童白血病

70

20000

46

中枢神经系统脱髓鞘疾病

70

3000

21

癫痫

70

3500

47

运动神经元病

70

7400

22

脑瘫

70

12000

48

股骨头坏死

70

3000

23

慢性阻塞性肺疾病

70

4400

49

系统性硬化症

70

4200

24

支气管哮喘

70

3500

50

肝豆状核变性

70

6000

25

特发性肺间质纤维化

70

5000

51

重症肌无力

70

4200

26

冠心病

70

4000




7.门诊慢特病患者如何享受待遇？

答：门诊慢特病患者在定点医药机构门诊购药实行“一站式”结算。门诊慢特病购药处方用药量原则上不超过一个月，特殊情况可开具长期处方，长期处方用药量最长为三个月。

在定点药店购药时，如用药处方发生变化，患者可按调整后的处方备案购药，未发生变化的，可沿用已备案处方，不得重复多次购药。

跨省异地备案以及省内异地就医的参保患者，在异地定点医药机构门诊发生的与本病种相关的医疗费用，持异地定点医疗机构门诊处方、发票、费用清单等资料，在参保地经办机构门诊慢特病服务窗口进行零星结算，执行全市统一的门诊慢特病支付标准。

跨省未办理异地备案、转诊转院或办理了异地备案未在定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用，回参保地经办机构门诊慢特病服务窗口进行零星结算，按照《陕西省基本医疗保险异地就医直接结算制度改革实施方案》（陕医保发〔2022〕36号）规定，支付比例下浮20个百分点。

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