致全县门诊慢特病参保人员的一封信

发布时间: 2025-01-21 16:38:26

尊敬的参保人员：

您好！为进一步提升医疗保障服务的便捷性和覆盖面，全市自2024年12月1日起，在高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等５种门诊慢特病费用医保异地直接结算的基础上，正式上线慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等５种门诊慢特病相关治疗费用异地直接结算服务。为了使您门诊慢特病异地就医结算顺利，现将有关事项告知如下：

一、门诊慢特病病种待遇认定

（一）认定材料

1．有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡。

2．《宝鸡市基本医疗保险门诊慢特病申请认定表》。

3．近两年内二级及以上定点医疗机构住院病历（必须由医院病案室盖章确认）或两次以上门诊病历和相关病种检查化验报告单、一个月用药量处方、诊断证明书。

（二）认定渠道

1．现场办理。参保人员持申报资料到二级甲等及以上定点医疗机构医保科领取《宝鸡市基本医疗保险门诊慢特病申请认定表》，医疗机构组织相关科室的专家，进行认定审核。

2．线上办理。参保人员在微信公众号中搜索“宝鸡医保”注册登录后按照步骤提示上传与申请病种相关的资料。

（三）认定流程

1．现场办理。定点医疗机构收集初审的门诊慢特病资料后，由鉴定医疗机构领导小组审核确认，符合慢特病待遇条件的，鉴定工作领导小组成员及负责人对认定结论签字确认。认定通过后由医疗机构在系统进行备案登记，并将纸质资料留存、备查，认定通过后次月起享受待遇。

2．线上办理。参保人员在微信公众号“宝鸡医保”提交申报资料后由慢病经办窗口工作人员进行初审，通过后线上分配慢病专家进行审核鉴定；对符合慢特病享受待遇的人员，办理备案手续，次月起享受待遇。

（四）办理结果查询

现场办理。提交资料时现场告知。

线上办理。通过电话或短信形式告知申请人；申请人也可通过微信公众号“宝鸡医保”申报记录查询功能自行查询。

二、异地就医直接结算

（一）病种范围

高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎10种门诊慢特病。

（二）就医结算

参保人员办理异地就医后，在异地联网定点医药机构就医购药的门诊慢特病患者，凭社会保障卡或医保电子凭证到定点医药机构购药，门诊挂号时参保人员需主动告知定点医药机构享受异地门诊慢特病待遇，享受一站式结算，患者只需承担个人自付部分。

三、手工报销

（一）报销范围

1．因系统故障等原因导致未能在就医地直接刷卡结算，返回我县进行医疗费用的手工报销。

2．尚未实现异地直接结算的门诊慢特病费用，应回我县按规定手工报销。

（二）报销材料

1．有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；

2．医药机构收费票据；

3．门急诊费用清单；

4．处方。

（三）报销流程

参保人员携带报销所需资料，前往县医保大厅门诊慢特病服务窗口进行零星结算。办理了跨省异地备案，在异地定点医药机构或回参保地发生的门诊慢特病费用，执行全市统一的门诊慢特病报销比例；未办理跨省异地备案、转诊转院，或办理了异地备案未在定点医药机构发生的门诊慢特病医疗费用，在县医保大厅门诊慢特病服务窗口进行零星结算，报销比例下浮20个百分点。

（四）结果查询

参保人可通过“国家医保服务平台”APP进行线上报销查询；也可通过电话咨询门诊慢特病经办服务窗口进行查询。

四、咨询方式

县医保大厅慢病窗口电话：0917－5549895

眉县医疗保障局

2025年1月21日

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