为贯彻落实党的十九大精神，加强我县医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设，进一步做实做细家庭医生签约服务工作，为群众提供全方位、全周期的健康服务，不断提升城乡居民的健康保障水平，增强人民群众获得感，根据国家《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号）要求，结合我县实际情况，特制订本方案。

一、工作目标

通过开展家庭医生签约服务，推动卫生服务向健康管理转型，引导签约居民自觉遵守基层首诊、分级诊疗的就医模式；为居民提供综合、连续的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务；帮助居民获得签约服务带来的便利和优惠，做到签约一人，履约一人，做实一人，不断提高居民的获得感、幸福感和对医疗机构的认同感，确保贫困人口家庭医生签约服务覆盖率和履约率均达到100%。

二、工作原则

1.充分告知。通过广泛宣传，使城乡居民了解家庭医生签约服务的内容及以家庭为单位的签约服务方式。

2.突出重点。根据服务能力，优先以辖区的贫困人口、老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、计生特殊家庭、残疾人、低保五保、优抚对象等重点人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。

3.自愿签约。在城乡居民自愿的前提下，与居民签订《眉县家庭医生签约服务协议书》，按照约定内容开展服务。

4.规范服务。根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、卫生计生行业专业技术服务规范和诊疗常规的要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。

三、服务团队、范围

1.服务团队。根据我县卫生计生服务特点和国家基本公共卫生服务要求，团队设计和组建原则上以现有的卫生队伍为基础，由全科医生、护士、公卫医师和村医组成家庭医生签约服务团队；每个团队设置一名团队组长，组长是签约服务团队的核心人员，负责签约团队的全面管理。根据分级诊疗职责要求，县级医院应向对口帮扶单位选派医师（含中医类别）参加镇卫生院家庭医生签约服务团队，为家庭医生签约服务团队及时提供全方位的技术支持和业务指导及转诊服务。签约服务采取团队服务形式提供，鼓励药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队，发挥镇（街）卫生计生专干、残疾人专职委员等在签约服务中的作用。

2.服务范围。签约服务以长期在基层医疗机构就诊、在辖区接受基本公共卫生服务的城乡居民为主要服务对象。在初期阶段，按照健康扶贫“三个一批”要求，优先推进贫困人口签约，核实核准辖区患有慢性疾病人群，规范管理的高血压、糖尿病、精神障碍、结核病人群，接受公共卫生和医疗保健服务的老年人、儿童、孕产妇及计生特殊家庭成员、残疾人、低保五保、优抚对象等重点人群，逐步覆盖至辖区全部人群。

四、服务内容

1.统筹做好基本医疗和基本公共卫生服务。家庭医生签约服务团队为签约居民提供一般诊疗服务，协助开展院前急救，规范服药，健康知识宣教，提高病人规范服务的依从性。基本公共卫生服务应包括为签约居民免费提供《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》规定的基本公共卫生服务。家庭医生签约服务团队要以签约居民需求为导向，以建立动态管理居民健康档案为基础，做好病人的筛查、随访、健康生活行为干预指导以及健康教育等工作，对于有需求的重点人群提供上门健康咨询和指导服务。各项服务记录作为家庭医生签约服务团队绩效考核依据。

2.认真做好健康评估。以居民健康签约信息为基础，在家庭医生团队专业技术人员指导下，每年对签约居民进行不少于1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康指导方案，使居民既了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施。

3.严格做好转诊服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，村医要为签约居民及时提供向上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续，引导患者合理有序就医。

五、服务流程

1.各单位要向辖区居民广泛宣传家庭医生签约服务的具体内容和具体服务方式。

2.以贫困人口、重点人群入手，动员并筛选有签约意向的辖区居民。按照“健康扶贫”政策要求，各辖区建档立卡贫困人口签约服务必须达到100%全覆盖。

3.对有签约意向的辖区居民进行健康评估，合理确定每个签约居民的健康状况和签约重点。

4.家庭医生签约服务团队与居民签订服务协议书一式二份，签约居民家庭、村卫生室各执一份。

5.家庭医生签约服务团队按照协议内容为居民提供签约服务。在同时接到多个居民家庭预约服务时，须根据病情的轻重缓急等具体情况，由家庭医生选择提供服务。为保证签约服务团队成员安全，在为居民提供上门服务时，每次同行不得少于2人，对有肇事行为精神疾病患者，要提前与所在辖区的村卫生室或村委会联系协助上门服务。

6.签约医生服务的档案由村卫生室统一存档，镇卫生院每月进行审核，作为对家庭医生签约服务团队绩效考核的依据。针对全县扶贫系统中的所有建档立卡贫困人口，服务要求为：一般贫困户一季度随访一次，因病致贫户每月随访一次。家庭医生团队要对接签约居民的服务需求，提供医防融合、综合连续的基本公共卫生和医疗卫生服务，并及时、准确、完整填写《健康扶贫工作手册》，一式两份，贫困户内、村卫生室各放一份。

7.镇卫生院负责本单位家庭医生签约服务团队的监督和管理，将签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入家庭医生签约服务绩效考核，并按时上报《家庭医生签约服务进展情况月报表》。县局将对家庭医生签约服务团队服务数量、质量、居民满意度进行考核，并将考核结果纳入对各单位年终健康扶贫和基本公共卫生服务项目考核中。

六、工作要求

1.强化组织领导。各卫生计生单位要把家庭医生签约服务（尤其是建档立卡贫困人口）作为健康扶贫的一项重要任务，根据年初人员变动，及时调整辖区家庭医生签约服务工作实施方案和领导小组，明确分管领导和具体负责人员，层层落实责任。同时完善“家庭医生签约服务联系卡”，向居民公示服务的具体时间和调整后人员的相关信息（包括签约服务团队成员的电话、职称、专长等）。

2.完善协调机制。各单位要积极探索适应家庭医生签约服务工作开展的新型管理机制，建立健全家庭医生签约服务团队工作运行机制和签约服务考核机制，将家庭医生签约、履约服务工作纳入绩效考核及奖励性绩效工资分配办法中，坚持多劳多得、优绩优酬，建立与签约服务数量和质量相挂钩的绩效考核机制。

3.营造宣传氛围。各单位要充分利用各种信息媒介，采取多种形式向社会广泛宣传家庭医生签约服务的目的、方式内容和健康扶贫政策，力争做到家喻户晓、人人皆知。集中举办主题宣传活动，挖掘优秀家庭医生、家庭医生团队的经验典型，传播以签约服务促进健康管理的理念，营造全社会参与支持签约服务的良好氛围。

4.精准数据上报。全面加强签约服务管理对象（尤其是建档立卡贫困人口）的信息统计报送和监测工作，上报数据要与“全国健康扶贫动态管理系统”和“国家基本公共卫生服务项目管理信息系统”数据相衔接，上报数据必须真实、准确，合乎逻辑，严禁弄虚作假、谎报、虚报，确保报送质量。结合县局印发的《关于进一步做实做好贫困人口签约服务和月报工作的通知》（眉卫计发〔2017〕437号）要求，各卫生计生单位负责每月30日前将报表经主要领导审核签字加盖公章后及时书面上报县级各公卫项目技术指导单位。县级各项目技术指导单位负责翌月2日前审核汇总并加盖公章后书面上报县局公卫股。

5.严肃工作考核。县局将家庭医生签约服务工作情况和月报表报送情况纳入基本公共卫生服务项目绩效考核，对于签约服务不到位，报表不按时上报并存在错误、不符合逻辑、弄虚作假的单位，将从基本公共卫生服务项目考核中予以扣分，情节严重的，县局纪委将对单位主要领导进行诫勉谈话，对分管领导和相关人员予以严肃处理。