为切实推进健康扶贫问题整改工作，做实做细建档立卡贫困人口家庭医生签约服务，不断提升贫困群众的满意度，根据陕西省卫生健康委《关于进一步加强建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作的通知》（陕卫基层函〔2019〕360号）和市卫健委《关于进一步做好建档立卡贫困人口慢病签约服务及扶贫搬迁点医疗卫生服务的通知》（宝卫基层函〔2020〕158号）精神，结合我县实际，现就做好2020年建档立卡贫困人口慢病签约服务有关工作通知如下：

一、聚焦重点，做到应签尽签

坚持“精准聚焦、优先覆盖”的原则，将建档立卡农村贫困人口纳入家庭医生签约服务优先覆盖的重点人群，对于长期不在家、无法取得联系方式的贫困人口可以不签订服务协议，重点做好对已签约贫困人口慢病的分类管理，切实做到“应签尽签、签约一人、履约一人、做实一人”。通过家庭医生连续、稳定、针对性的健康管理服务，有效控制病情发展，减轻疾病痛苦，降低医疗费用支出，提高贫困人口生活质量和生产能力，改善贫困患者健康状况，提升健康扶贫工作成效。

二、明确签约服务对象和范围

各单位依据扶贫部门提供的核实核准的建档立卡农村贫困人口信息，重点加强对已签约贫困人口中患有原发性高血压、2型糖尿病、肺结核、严重精神障碍等4类疾病的贫困人口，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）要求进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作，每年安排不少于4次随访。对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的贫困人口，由医务人员根据《贫困地区主要慢性病健康教育处方》（国卫办基层函〔2019〕276号）核心信息，结合贫困人口文化水平、接受能力，为其做好讲解，提供健康指导，并每年安排一次随访。将大骨节病、克山病、氟骨症等地方病重症患者纳入家庭医生签约服务范围。对大骨节病、克山病、氟骨症病人，每3个月进行一次随访；对地方性砷中毒、克汀病、二度及以上甲状腺肿大病人每年随访一次。对患有其他慢性病的贫困人口由各单位结合实际提供相应的健康管理服务。

三、明确签约服务提供主体

贫困人口家庭医生签约服务工作主要由镇卫生院、村卫生室等机构承担，采取家庭医生团队形式提供。县级及以上医疗机构医务人员要主动加入家庭医生团队，其中县人民医院负责贫困人口中大病患者签约服务，县妇幼保健院负责贫困人口中孕产妇签约服务，有效为贫困人口提供有针对性的医疗卫生服务。同时充分发挥镇街残疾人专员、驻村扶贫工作队等在贫困人口签约服务中的作用，协同推进贫困人口家庭医生签约服务工作。

四、明确签约服务内容

签约服务内容包括基本医疗服务、公共卫生、健康管理服务和健康扶贫政策宣传。基本医疗服务包括基本医疗、优先预约、优先出诊、转诊，长期处方、药品配送与用药指导、中医药“治未病”服务等。公共卫生服务包括国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务包括掌握健康状况和就医信息，开展健康状况评估、健康管理指导和针对性健康教育。

五、统一规范签约服务协议

按照国家卫健委要求，对贫困人口慢病患者签约服务应一人一签，签约周期原则上为一年，期满后双方若无异议，签字确认后续约。按照省卫健委《关于进一步加强建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作的通知》（陕卫基层函〔2019〕360号）和市卫健委《关于进一步做好建档立卡贫困人口慢病签约服务及扶贫搬迁点医疗卫生服务的通知》（宝卫基层函〔2020〕158号）要求，从今年1月份起，全县统一使用省卫健委制定的《陕西省贫困人口慢病患者家庭签约服务协议》。其中2014、2015年贫困人口签订“眉县家庭医生签约服务协议书”，按照协议内容及时履约，认真填写《眉县家庭医生签约服务手册》；2016年后贫困人口签订“贫困人口慢性病患者家庭医生签约服务协议”，按照协议内容及时履约，认真填写《2020年健康扶贫工作手册》。

六、做好易地扶贫搬迁安置点基本医疗和基本公卫接续服务工作

加强全县统筹协调，将搬迁人口纳入迁入地的基本医疗、基本公共卫生健康服务管理，县健康共同体总院要积极指导和督促原户籍地向现安置点及时移交转接居民健康档案（包括电子档案的流转）、服务对象、家庭医生签约协议和基本医疗、基本公卫各项服务职能，承担安置点的医疗卫生服务机构要主动担当，全面承接新迁入贫困人口的各项医疗卫生服务。从今年六月起，原户籍地医疗卫生服务机构原则上再不承担迁出人口的各项医疗卫生服务。县健康共同体总院要指导相关单位从今年起据实向承接服务的各安置点重新核准服务人口基数，并及时转拨基本公卫等各项医疗卫生服务经费；加强从业人员业务培训，提高易地扶贫搬迁集中安置点公共卫生服务能力。

七、严格督导考核

县健康共同体总院要指导各单位及时将贫困人口家庭医生签约服务工作纳入评价范围，定期组织考核，考核结果与家庭医生团队和个人绩效分配挂钩，体现多劳多得、优绩优酬；并大力提倡各单位运用互联网等信息手段开展签约服务。县卫健局对各单位签约服务工作开展情况和考核结果进行定期不定期检查，对工作开展迟缓、不力的单位，将取消年终评优评先资格，并予以问责处理。

八、完善分级诊疗机制

县健康共同体总院要充分利用医共体、远程诊疗和医共体内医保基金按人头总额预算包干支付制度改革，助推家庭医生签约服务，建立村医与贫困人口稳定的服务关系，形成贫困人口健康网格化管理体系，提供连续性和全方位健康管理服务，逐步建立由家庭医生进行首诊和转诊的分级诊疗机制。