2023年4月15日15时15分左右，眉县滨河新区星河蓝湾建筑工地发生一起起重机伤害事故，致1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《建设工程安全生产管理条例》《建筑起重机械安全管理规定》（住建部令第166号）等法律法规规定，眉县人民政府批准成立了由眉县住房和城乡建设局牵头，眉县应急管理局、眉县纪委监委、眉县公安局、眉县总工会、眉县市场监管局、眉县滨河新区管委会参与的“4·15”事故调查组（以下简称事故调查组），立即开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过聘请相关专家现场勘查、调查取证、谈话了解和分析研判，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，同时针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故安全防范措施。

经事故调查组认定，眉县星河蓝湾建筑工地“4·15”起重伤害事故是一起因违规作业导致的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）项目基本情况

眉县星河蓝湾住宅小区由山水康园公司投资开发，项目位于眉县眉坞大道与太白路交汇处西北角，在建1#、2#、4#、9#住宅楼，均为地上11层、地下1层；建筑总面积23375.04平方米，其中，地上建筑面积21379.56平方米、地下建筑面积1995.48平方米，框架剪力墙结构。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位：眉县山水康园置业有限公司（以下简称山水康园公司），成立于2019年7月31日，统一社会信用代码为91610326MA6XGAMU88，企业法定代表人为张健，注册资金叁仟万元，主要经营房地产开发、商品房销售、建筑工程施工等业务，房地产开发资质等级二级。该公司于2021年12月20日与博嘉公司签订合同，施工总价58437500元。

2.施工单位：陕西博嘉建设工程有限公司（以下简称博嘉公司），成立于2011年10月13日，统一社会信用代码为916108235835147159，企业法定代表人为张小军，注册资本金壹亿元，主要经营房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包、各类工程建设活动、建筑劳务分包等项目，建筑业企业资质证书为建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级，公司安全生产许可范围为建筑施工。

3.监理单位：一鼎项目管理有限公司（以下简称一鼎公司），成立于2012年3月6日，统一社会信用代码为916103035902750622，企业法定代表人为杨海妮，注册资本金伍仟万元，主要经营工程管理服务、建设工程监理、司法鉴定服务等项目，工程监理资质类别为房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级。

4.分包单位：宝鸡诺辰建筑劳务有限公司（以下简称诺辰劳务公司），成立于2016年11月25日，统一社会信用代码为91610303MA6X9CTA6T，企业法定代表人为赵静静，注册资本金壹仟万元，主要经营建筑劳务分包、土木工程、建筑安装工程（除特种设备）等业务。

5.塔吊租赁公司：宝鸡奥森泰建筑机械有限公司（以下简称奥森泰公司），成立于2007年4月4日，统一社会信用代码为91610301661150073E，企业法定代表人为曹森，注册资本金玖佰捌拾万元，主要经营普通机械设备安装服务、建筑工程机械与设备租赁、特种设备安装改造修理等业务，建筑业企业资质类别为起重设备安装工程专业承包二级，安全生产许可范围为建筑施工。

（三）塔吊设备相关情况

1.设备情况：塔式起重机，规格型号：QTZ80；设备编号：11083037；出厂日期：2011年8月8日；设备有效期：2026年8月1日；制造单位：湖北江汉建筑工程机械有限公司；安装单位：宝鸡市奥森泰建筑机械有限公司；备案编号：陕CO-T-2005-01829；最大额定起重量：6t；最大幅度：56m。

2.安装检测情况：2022年7月26日博嘉公司与奥森泰公司签订起重机械安装（拆卸）合同；7月30日奥森泰公司完成了涉事塔吊的安装；8月2日由山东安创设备检测技术有限公司对涉事塔吊进行检测并出具《塔式起重机委托检验报告》，报告编号：AC-QZW-2022-T0128-6103，检验结论合格。2022年9月至2023年3月期间，奥森泰公司每月对涉事塔吊进行检查并出具《塔式起重机每月检查表》，检查结论均为合格，4月至事故发生前未进行月检。

3.塔吊司机：张亚妮，2020年4月24日取得陕西省住房和城乡建设厅颁发的建筑施工特种作业操作资格证，证书编号：陕C052020001070，操作类别：建筑起重机械司机（塔式起重机），使用有效期截至2026年4月24日。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

4月15日13时30分工地正式上班，按照诺辰劳务公司当天工作安排，分包单位安排砌体施工班组负责1号楼地下室内墙砌筑工作。施工过程中加气混凝土砌块数量不足，砌体施工班组组长张浩（亡者）找到现场塔吊司机张亚妮，要求其将加气混凝土砌块吊运至1号楼负一层电梯井处，再由班组人员转运至地下室进行砌筑工作。15时左右，张浩利用对讲机进行指挥，开始第一次加气混凝土砌块吊装作业，张浩和另外一名工人在对货物进行绑扎后与塔吊钩绳连接，完成第一次吊装作业；15时15分左右，开始第二次吊装作业，张浩站在电梯井洞口南侧边沿进行指挥。货物在运行至电梯井口上方（水平距离主机25米位置、负一层顶板高约8米处），塔吊大绳突然断裂，吊装物坠落后，砸在绑扎的钢筋立柱上后散开当场砸中张浩。

（二）事故救援情况

事故发生后，劳务公司经理武金明在办公室听见声音后立即赶到现场查看情况，同时15时18分拨打了120急救电话和110报警电话。博嘉公司项目经理张亮同一鼎公司现场监理闻永祥在9号楼巡查，听见声音后也立即赶到现场，张亮再次拨打了120急救电话和110报警电话。120接报后15时40分赶到现场进行抢救，经抢救无效后宣布张浩死亡，随即120救护车将张浩遗体运往宝鸡市第三人民医院。接县政府办通知，得知眉县星河蓝湾建筑工地发生事故后，县应急局、住建局等相关领导及工作人员立即赶赴现场，在事发现场了解到事故死亡人员张浩已由120急救车送往宝鸡市第三人民医院太平间，随即将该起事故初步了解情况上报县委、县政府，并会同城关派出所民警和县公安局刑侦民警对现场进行调查取证和技术勘察等工作。本次事故现场应急救援和处置有序，未发生次生事故；整体舆情平稳，社会秩序稳定。

三、事故伤亡人员情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，无人员受伤。死者：张浩，男，汉族，现年59岁，家庭住址：陕西省扶风县绛帐镇前进村二组54号。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失89万元。

四、事故现场勘验及设施鉴定情况

（一）事故现场勘验情况

1.事故现场位于眉县星河蓝湾建筑工地，西邻太白路西段，南邻眉坞大道，中心现场位于项目1号楼车库顶板东单元电梯井位置，一层主墙体已完成钢筋绑扎，未进行混凝土浇筑，吊装物掉落位置在负一层顶板Y轴方向D－F轴、X轴方向23－31轴之间，在掉落至一层主墙钢筋后松散，现场主墙体钢筋遭吊装物击中后变形、吊装物在现场呈分散状排布。塔吊水平钢丝绳在断裂后吊在主横梁顶端，吊钩位于车库顶板电梯口南侧，通过竖向钢丝绳与塔机小车相连接。现场1号楼车库顶板东单元电梯井洞口处可见部分血迹及掉落红色安全帽。

2.事发现场吊装物为加气混凝土砌块，整垛共含84块，单个砌块尺寸为600mm×240mm×160mm，整垛加气混凝土砌块尺寸为1200mm×1120mm×1440mm，重量0.7t，未超过载具额定起重量要求。

3.死者在事故后送往宝鸡市第三人民医院太平间存放，眉县公安局刑侦大队对现场进行了勘查并拍照固定，通过侦查、调查，排除刑事案件。

（二）技术鉴定情况

2023年5月15日，事故调查组委托陕西省建筑工程质量检测中心有限公司对涉事钢丝绳进行鉴定，检验报告显示，断裂钢丝绳实测3根，最小破断拉力值为80.4、81.6、72.8kN，均小于87.6kN的标准值，涉事钢丝绳不符合《钢丝绳通用技术条件》（GB/T20118-2017）的标准要求。

五、事故原因

通过查勘事故现场，翻阅工程相关资料和对相关人员问询、调查，对“4·15”一般生产安全事故原因分析如下：

（一）直接原因

1.张浩（死者），系劳务公司砌体施工班组长，违章指挥塔吊吊运地下室填充墙施工用的加气混凝土砌块。无安全防范意识，在吊装物下方停留指挥，且散装材料未按规定采用吊笼吊运。

2.张亚妮，系塔式起重机司机，在司索工未到场的情况下，违反操作规程进行吊运作业。作业前对设备班前安全检查不到位，作业工况不清就进行吊运作业，导致在吊物下降作业时钢丝绳断裂。

经现场勘查，综合分析确认，本次事故直接原因是劳务公司内部管理制度不严格，班组人员违章指挥，造成人员违规作业，导致塔吊设备钢丝绳发生断裂的生产安全责任事故。

（二）间接原因

    1.企业

（1）博嘉公司，未按要求与塔式起重机产权单位签订设备租赁合同及安全生产协议；项目管理机构不健全，关键岗位管理人员，尤其是安全员配备仅一人，且事发当日因单位组织团建不在岗；块状物料吊运未采用吊笼；在施工现场未采取相应的安全施工措施，安全防护、设施不到位，存在管理漏洞。

 （2）奥森泰公司，系事发塔吊的产权单位和安装单位，对塔吊日常检查、维护保养不到位，钢丝绳产生断丝、磨损，最小破断拉力不符合《钢丝绳通用技术条件》（GB/T20118-2017）标准要求，在受力状态下发生瞬间断裂。

（3）诺辰劳务公司，未建立安全保证体系，未按要求配置专职安全管理人员，现场管理混乱，未尽到分包单位的安全职责。

（4）一鼎公司，项目总监杨成勇事发当日未在岗履职，存在监管漏洞。

2.有关部门

（1）眉县住建局作为行业监管单位，对项目承包单位、劳务分包、监理单位日常管理不全面。

（2）滨河新区管委会作为属地管理单位，对包抓项目日常管理不到位。

六、事故责任的认定及对事故责任者处理建议

（一）有关企业

由眉县住房和城乡建设局、眉县应急管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》《安全生产违法行为行政处罚办法》《建设工程安全生产管理条例》等规定，对事故发生单位博嘉公司、诺辰劳务公司、奥森泰公司、一鼎公司进行处罚。

（二）有关公职人员

 由眉县安全生产委员会对事故调查过程发现的有关部门履职方面存在问题的5名公职人员，进行约谈。

（三）有关企业人员

由眉县住房和城乡建设局、眉县应急管理局对11名事故有关的企业人员，依据《中华人民共和国特种设备安全法》《安全生产违法行为行政处罚办法》《建设工程安全生产管理条例》等有关规定，分别对其个人给予相应处理和处罚。

七、事故防范和整改措施建议

    本次事故的主要教训：企业安全生产意识不强，主体责任没有落实，安全生产规章制度不健全，安全隐患排查不到位，对从业人员安全教育不够，对违章作业没有及时进行制止，监管部门行业监管履职不到位。为深刻吸取事故教训，树牢红线意识，守牢安全底线，有效防范各类事故发生，提出以下预防和整改措施。

（一）深刻吸取事故教训。各级党委政府要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要批示指示精神，深刻吸取事故教训，层层压实责任，强化安全管理。要牢固树立以人为本、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，把安全生产工作放在更加突出的位置抓紧抓实，坚决防止各类事故的发生。

（二）落实企业主体责任。星河南湾建设、施工、监理等各责任主体单位要严格按照陕西省《关于进一步落实企业全员岗位安全生产责任制的指导意见》要求，建立健全从主要负责人到一线岗位人员，覆盖所有管理和操作岗位的全员安全生产责任制。建设单位要统筹抓好项目安全生产工作，及时协调解决工程施工过程中各个环节的衔接问题，制定安全防范措施，坚决杜绝安全生产事故发生。施工单位要严格落实各项安全生产规章制度，配足专职安全管理人员，强化对施工现场安全管理，落实对项目施工人员的安全生产教育培训，增强一线作业人员自身安全防范意识。加强对劳务分包单位的管理，督促劳务分包单位按照相关管理制度和操作规程进行施工。监理单位要认真审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。在实施监理过程中，严格审核特种作业人员证件，查看人证是否相符。对发现的违章作业和安全事故隐患，及时督促整改落实，并向有关单位报告，履行好监督职责。

（三）扎实开展隐患治理。全县各负有安全监管职能的单位，要科学研判安全生产面临的严峻形势，以极端负责态度，对安全生产工作再部署、再强调，根据实际情况制定巡查检查计划，认真落实好安全隐患排查整治工作。要督促辖区内建设、施工、监理单位合理安排施工进度，加大对施工现场易发生事故的重要环节自查力度，重点检查安全防范措施落实情况，建立隐患问题台账和隐患清单，明确整改责任人和整改时限，逐一核查销号。

（四）加大监管执法力度。各监管执法单位要将建筑施工安全监管摆在更加突出的位置，严格履行项目施工许可制度、质量安全监督、工程备案等程序。要加强对工程总承包和工程管理单位履行安全生产责任情况的监督检查，强化对派驻项目现场的管理人员的考核和监督，提高监管工作质量。对发现的突出问题和事故隐患及时督促企业彻底整改，重大隐患排除前或排除过程中无法保证安全的，一律责令停工，对未履行项目审批、备案的，依法依规严肃处理，全面提升建设施工领域本质安全水平。