眉县医疗保障局
对县十八届人大四次会议第89号建议的答复

发布时间: 2025-06-24 16:30:00

汶满怀代表：

您提出的《关于城乡医保缴费高，提高用药报销效率的建议》（第89号）已收悉。经与您沟通对接，现答复如下：

一、关于村卫生室报销问题的建议。建议所反映的某些村卫生室存在报销不及时、系统操作不熟练、宣传解释不到位等问题确实存在。出现问题的主要原因一方面是因为村医对医保政策理解不透彻，系统操作不熟练，怕麻烦、不愿报销，存在消极应付思想。另一方面，村级及卫生室宣传方式单一，未及时向群众宣传医保报销相关政策及流程，导致群众对医保报销的熟知度不高。下一步，我们将加大对村卫生室的监管力度和培训力度，开展常态化监督检查，将村卫生室医保服务纳入年度考核，并通过明察暗访、群众反馈等方式，定期抽查报销落实情况。同时，增加多种宣传方式，畅通投诉渠道，确保问题及时发现、快速处理。

二、关于群众不清楚报销比例问题的建议。群众对医保报销比例认知模糊，一是因为当前医保政策复杂多变，医保报销涉及多种类型（门诊、住院、异地就医、大病保险），不同人群（城镇职工、城镇居民）及不同级别医疗机构（一级、二级、三级）报销比例存在差异，政策条款专业性强，群众理解难度大。二是因为宣传形式单一，现有宣传多以文字公告为主，缺乏图文解读、案例演示等通俗化内容，难以满足不同年龄、文化层次群众的需求。下一步，我们将优化政策解读形式，制作通俗化指南，在村（社区）、医疗机构、政务大厅宣传发放。开展“线上＋线下”宣讲，利用短视频平台（抖音、微信视频号）发布政策解读动画。联合镇村干部、医保专员持续开展“医保政策进万家”活动，现场答疑解惑。在各级医保经办机构、定点医疗机构显著位置公示报销比例、报销流程及常见问题解答，同步在政府官网、眉县医保公众号等平台进行公示，支持查询。目前，我县门诊城乡居民门诊统筹一个待遇年度内，基本医疗保险基金年累计支付限额为，每人每年100元，报销比例按照镇卫生院、社区服务中心支付比例为50％，每日（每次）支付限额为50元。村卫生室、社区卫生服务站、院校内部单独设置的卫生室支付比例为60％，每日（每次）支付限额为30元。城乡居民住院报销：一级医院起付线200元，报销比例90％，二级医院起付线600元，报销比例80％，三级起付线1500元，报销比例65％。

三、关于群众不清楚慢性病待遇申报问题的建议。目前，我市统筹区内慢性病病种共50种。根据《宝鸡市基本医疗保险门诊慢性病管理办法》第四章第十五条规定，门诊慢特病认定由具备资质和认定能力的本市二级甲等及以上定点医疗机构（含第三方机构）负责实施，患者可根据自身实际情况选择线上、线下或申请上门认定。线上通过宝鸡医保公众号“慢病申报”模块申请，由“全市慢特病鉴定专家库”专家（两名相关专业医保医师，其中副主任医师或以上不少于1名）负责鉴定；线下在具备资质和认定能力的本市二级甲等及以上定点医疗机构申请，由所在“医疗机构慢特病专家组”两名相关专业医保医师负责鉴定。对年纪大、行动不便、失能卧床且不具备线上申报条件的患者，根据本人申请，组织专家上门或通过远程智能方式完成鉴定工作。鉴定结果由鉴定机构负责上传医保信息平台，申请及认定资料由认定机构负责留存，以备核查。对恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析等病种随时受理、及时认定。第十七条规定病种认定所需材料：有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡，《宝鸡市门诊慢特病病种待遇认定申请表》，近两年二级及以上定点医疗机构住院病历复印件或两次以上门诊病历，诊断证明书，相关检查及化验报告单，材料齐全的，15个工作日完成审核。

再次感谢您的理解与支持，我们将持续优化服务，为群众提供更加便捷、优质的医保服务，不断提高参保群众在医疗保障领域的幸福指数。

眉县医疗保障局

2025年6月24日

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